Intervista a Nino Cartabellotta (GIMBE) sullo stato di salute del Servizio Sanitario Nazionale

Source: insanitas.it

La Sanità pubblica in Italia? «Affonda tra sprechi, inefficienze e nel disinteresse della politica». Parola di Nino Cartabellotta (nella foto), presidente della fondazione Gimbe, intervistato da Insanitas sul preoccupante 4° rapporto pubblicato proprio dalla fondazione sullo stato di salute del Servizio Sanitario Nazionale.

Presidente, va modificato tutto se non vogliamo il crollo dei princìpi di equità, solidarietà e universalismo che da 40 anni caratterizzano il nostro Servizio Sanitario Nazionale?

«Sì. La soluzione offerta dal “secondo pilastro” non è che un clamoroso abbaglio collettivo. Il rilancio del SSN richiede la convergenza di tutte le forze politiche per “mettere in sicurezza” le risorse ed evitare le periodiche revisioni al ribasso: occorre definire sia una soglia minima del rapporto spesa sanitaria/PIL, sia un incremento percentuale annuo del fabbisogno sanitario nazionale pari almeno al doppio dell’inflazione».

Secondo voi “negli ultimi dieci anni nessun Esecutivo ha mai avuto il coraggio di mettere la sanità pubblica al centro dell’agenda politica, ignorando la salute delle persone” …

«Mentre l’Italia continua a sedere nel G7 tra le potenze economiche del mondo, la politica ha fatto precipitare il finanziamento pubblico per la sanità ai livelli dei paesi dell’Europa orientale, considerando la sanità come un mero capitolo di spesa pubblica da saccheggiare e non una leva di sviluppo economico da sostenere, visto che assorbe solo il 6,6% del PIL mentre l’intera filiera della salute ne produce circa l’11%. Tutto questo con la complicità dell’atteggiamento passivo dei cittadini e dei pazienti, che non sono mai scesi in piazza per rivendicare la tutela della sanità pubblica».

L’entità del definanziamento pubblico compromette l’accessibilità per tutti alle innovazioni farmacologiche e tecnologiche disponibili?

«Mentre da un lato il mondo professionale ed i pazienti aspirano alle grandi conquiste della scienza e l’industria investe in tale direzione, dall’altro la scarsa attitudine ad investire in sanità va a braccetto con la facilità a disinvestire, visto che dal 2010 tutti i Governi hanno ridotto la spesa sanitaria per sostenere le emergenze finanziarie. Con l’obiettivo (fallito) di aumentare il consenso elettorale, la politica ha infatti puntato sui sussidi individuali (bonus 80 euro, reddito di cittadinanza, quota 100) indebolendo di fatto le tutele pubbliche in sanità ed aumentando la spesa delle famiglie».

Utilizzando l’approccio della value-based healthcare, il rapporto documenta che la spesa sanitaria nelle sue tre componenti (pubblica, out-of-pocket e intermediata) ha un ritorno molto variabile in termini di salute (value for money)…

«Ciò in ragione di risorse erose da sprechi e inefficienze che non si traducono in servizi (no value expenditure) o che sono utilizzate per servizi e prestazioni dal value basso o negativo (low/negative value expenditure), in quanto rispetto al costo determinano benefici nulli o marginali e possono anche generare rischi maggiori dei benefici».

Le stime effettuate cosa dimostrano in tal senso?

«Che il 19% della spesa pubblica viene eroso dalla sommatoria di no value expenditure e low/negative value expenditure; per la spesa out-of-pocket la percentuale high value è intorno al 60%, mentre il rimanente 40% è utilizzato per l’acquisto di beni (prodotti farmaceutici e medicali) irrilevanti per la salute e di servizi inappropriati (specialistica e diagnostica ambulatoriale), oppure per prestazioni esigibili dal cittadino secondo modalità e tempi del SSN senza conseguenze in termini di salute».

E sulla spesa intermediata da fondi e assicurazioni?

«Almeno il 40% non si traduce in servizi in ragione di costi amministrativi; il resto si distribuisce equamente tra prestazioni extra-LEA e servizi di specialistica e diagnostica ambulatoriale (di cui una metà dal low/negative value). Considerato che sulla spesa sanitaria totale si stima un 9% di no value expenditure (€ 14.142 milioni) e un 16% di low/negative value expenditure (€ 24.560 milioni) è indispensabile avviare riforme sanitarie e fiscali, oltre che azioni di governance a tutti i livelli per ridurre al minimo i fenomeni di overuse e underuse, che determinano gravi conseguenze cliniche, sociali ed economiche, e aumentare il value for money di tutte le forme di spesa sanitaria».

La spesa per la salute in Italia al 2017 ammonta complessivamente a € 204.034 milioni. Distinta come?

«La spesa sanitaria è pari a € 154.920, di cui € 113.131 milioni di spesa sanitaria pubblica e € 41.789 milioni di spesa sanitaria privata. Di questa € 35.989 milioni a carico delle famiglie e € 5.800 milioni intermediati da fondi sanitari/polizze collettive (€ 3.912 milioni), polizze individuali (€ 711 milioni) e da altri enti (€ 1.177 milioni). La spesa sociale di interesse sanitario ammonta a € 41.888,5 milioni di cui € 32.779,5 milioni di spesa pubblica, in larga misura relativi alle provvidenze in denaro erogate dall’INPS, e € 9.109 milioni stimati di spesa delle famiglie. Mentre la spesa fiscale di € 7.225,5 milioni è riconducibile a deduzioni e detrazioni di imposta dal reddito delle persone fisiche per spese sanitarie (€ 3.864,3 milioni) e contributi versati a fondi sanitari integrativi (€ 3.361,2 milioni, cifra ampiamente sottostimata per l’indisponibilità dei dati relativi al welfare aziendale e alle agevolazioni fiscali a favore delle imprese)».

Da dove cominciare per salvare il SSN?

«La sfida è, anzitutto, aumentare il ritorno in termini di salute delle risorse investite in sanità (value for money). Servono riforme sanitarie e fiscali, oltre che azioni di governance a tutti i livelli, per ridurre al minimo i fenomeni di sovra-utilizzo di servizi e prestazioni sanitarie inefficaci o inappropriate e sotto-utilizzo di servizi e prestazioni efficaci e appropriate, aumentando il value for money delle tre forme di spesa sanitaria e pervenendo ad una loro distribuzione ottimale».

Lo stato del definanziamento pubblico?

«Nel periodo 2010-2019 sono stati sottratti al SSN circa € 37 miliardi e l’incremento complessivo del fabbisogno sanitario nazionale è stato di € 8,8 miliardi, con una media annua dello 0,9% insufficiente anche solo a pareggiare l’inflazione (+1,07%). Nessuna luce in fondo al tunnel visto che il DEF 2019 riduce progressivamente il rapporto spesa sanitaria/PIL dal 6,6% nel 2019-2020 al 6,5% nel 2021 e al 6,4% nel 2022 e anche i buoni propositi della Legge di Bilancio 2019 (+€ 8,5 miliardi nel triennio 2019-2021) sono subordinati a previsioni di crescita e alla stipula, tutta in salita, del Patto per la Salute. La sostenibilità ed esigibilità dei nuovi LEA è anch’essa una criticità».

Ovvero?

«È ormai inderogabile un consistente “sfoltimento” delle prestazioni basato su evidenze scientifiche e princìpi di costo-efficacia per mettere fine ad un paradosso inaccettabile: in Italia il finanziamento pubblico tra i più bassi d’Europa convive con il “paniere LEA” più ampio, garantito però solo sulla carta. La mancata pubblicazione del “decreto tariffe” per mancata copertura finanziaria non permette ad oggi l’esigibilità dei nuovi LEA su tutto il territorio nazionale».

Il Rapporto analizza le criticità per aggiornare gli elenchi delle prestazioni che condizionano l’omogenea erogazione ed esigibilità dei nuovi LEA…

«Sì secondo le nostre stime sull’impatto degli sprechi sulla spesa sanitaria pubblica 2017: € 21,59 miliardi erosi da sovra-utilizzo di servizi e prestazioni sanitarie inefficaci o inappropriati (€ 6,48 mld), frodi e abusi (€ 4,75 mld), acquisti a costi eccessivi (€ 2,16 mld), sotto-utilizzo di servizi e prestazioni efficaci e appropriate (€ 3,24 mld), inefficienze amministrative (€ 2,37 mld) e inadeguato coordinamento dell’assistenza (€ 2,59 mld). Mentre sull’espansione del secondo pilastro il ruolo dei fondi sanitari integrativi è compromesso da una normativa frammentata e incompleta, che da un lato ha permesso loro di diventare prevalentemente sostitutivi, con la garanzia di cospicue agevolazioni fiscali, dall’altro consente all’intermediazione assicurativa di gestire i fondi invadendo il mercato della salute con “pacchetti” di prestazioni superflue che alimentano il consumismo sanitario e possono danneggiare la salute».

C’è un chiaro segnale di privatizzazione del SSN?

«Anche se non esiste alcun disegno occulto di smantellamento e privatizzazione del SSN, continua a mancare un preciso programma politico per il suo salvataggio. Si continuano infatti a dirottare le risorse pubbliche sui fondi sanitari, tramite le agevolazioni fiscali, senza rinnovare contratti e ricorrendo alle politiche sul personale. Inoltre, la non sempre leale collaborazione tra Governo e Regioni, le istanze di regionalismo differenziato, oltre alle irrealistiche aspettative di cittadini e pazienti – che da fanno lievitare la domanda di servizi e prestazioni, anche se inutili, mentre non accennano a cambiare stili di vita inadeguati che aumentano il rischio di numerose malattie – aggravano la situazione».